医疗保险不等于看病一定不花钱
侯小姐说，这一决定对她来说，不仅仅是难以置信，而且是无法接受的。手术前一天的突然变故使她手足无措。--她如何能在这么短的时间内筹集这笔昂贵的手术 费！侯小姐说，没有保险公司的拨款，意味着手术无法进行，万般无奈之中被医院取消的这个手术，也使她无法向母亲做出解释。

Posted Saturday, January 21, 2006

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侯小姐（Helan Hou）向我讲述了为母亲购买探亲保险（Visitor Insurance）并申请索赔的经历。

侯小姐说，今年65岁的母亲来加探亲后，表示喜欢这里，愿意多呆一段时间。侯小姐找到工作后，便为母亲购买了这份保险。她为母亲购买的是Expert Travel Financial Security Inc. 提供的JF Premier Visitor的半年探亲保险。保期从05年10月9日至06年3月31日，投保额为$10,000元。

买保险两个星期后，侯小姐说，母亲的眼睛突然看不见了。经临时诊所（walk-in clinic）介绍的眼科医生诊断，母亲患的是“视网膜部分脱落”，需要手术。

11月20日，保险公司通知侯小姐，已经看了医生的报告，手术已经被预先批准了（pre -approved）。侯小姐便打消了送母亲回国治疗的念头，立即为母亲安排了12月17日的手术。她说，在12月11日的手术前检查中，医生表示患者的 视网膜已经由部分脱落变成全部脱落。在手术前两天的12月15日，侯小姐受到医院电话，通知她手术要提前一天进行，并要她立即联系保险公司申请手术费。

但这时保险公司的决定却令她难以置信：他们不能立即给医院拨款为母亲进行手术治疗，原因是保险公司收到的医生诊断报告不完整。

侯小姐说，这一决定对她来说，不仅仅是难以置信，而且是无法接受的。手术前一天的突然变故使她手足无措。--她如何能在这么短的时间内筹集这笔昂贵的手术 费！侯小姐说，没有保险公司的拨款，意味着手术无法进行，万般无奈之中被医院取消的这个手术，也使她无法向母亲做出解释。

此后，何小姐多次与保险公司联络，得到的回答多种多样：正在研究医生手术报价；还需要听取另一个医生的意见；正在研究手术风险等等。直至12月29日，她仍没有得到确定的答复。

考虑到母亲的眼睛实在等不起了，侯小姐只好于2006年的1月7日将母亲送上了回国的班机。母亲回国后，经过多次艰难的巡诊，由于耽误时间较长，很多医生都无法胜任这一难度较大的手术。

侯小姐激动地表示，她考虑把保险公司告上法庭。

保险公司如何作出理赔决定？

具有多年保险法经验的Bougadis, Chang LLP的张良成律师（Gregory L. Chang）说，保险公司在处理保险申诉时，一切都要根据保险合同进行。而根据保险条款，侯小姐购买的这份保单不保下列两种情况：非紧急病症（non- emergent conditions）,及已患疾病（pre-existing conditions）。

对于那些既为紧急病症又非已患病症的申报，根据条款，保险公司理应付款赔偿。但问题在于保险公司如何确认所申报的索赔满足这两个先提条件。

张律师说，保险公司是以营利为目的而经营的。当然，只收取保费而不需赔偿是最理想的营利方式。因此一旦出现索赔要求时，保险公司提出要调查索赔原因也是不足为奇的。

张律师同时指出，保险公司即使同意索赔，为了节省开支，也可能会建议病人就诊于他们推荐的医生，或通过其指定医院进行手术。

侯小姐的保险公司（ETFS）的公共关系及联系官员（PR & Communications Coordinator）Ashli MacInnis通过email告诉我，保险公司在收到客户因患紧急疾病需要手术时，要通过研究评估手术的理赔范围（financial coverage of the surgery）。

MacInnis说，当出现紧急病症时，由于情况紧急，疾病需要立即治疗。而对保险理赔的决定则需要一定时间的研究。理赔，及以患疾病等因素都不是在紧急状况下能迅速考虑周全而做出是否付款决定的。

张律师说，当保险公司调查病症是否为已患疾病或是否是紧急病症时，其要调查的因素是很多的。而就侯小姐所购保单具体情况来讲，保险公司很可能对其母亲的病 症是否为已患疾病心生疑虑。比如，视网膜脱落虽为突发疾病，但要有一定诱因。那么，这位患者的突发诱因是什么？保险公司很可能对患者突发的视网膜脱落产生 怀疑。特别是当患者从医疗保健并非很好的中国来到医疗保健较好的加拿大。因此，受保人协助保险公司调查，积极提供所有资料是非常重要的。

MacInnis也解释说，只有当保险公司收集了治疗医生的诊断，及所有患者相关的医疗信息后，才能做出理赔的决定。她也曾在1月11日的采访中告诉我，保险公司目前尚未将所有资料收集齐全，仍然在等待医生报告，以证明患者的病症是否为已患疾病，而这位医生仍在休假。

张律师说，当保险公司仍在等待医生报告时，作为投保人，侯小姐的另一个选择是选择另一名医生，为患者做出书面诊断。作为病人，你无权逼迫医生为你写诊断证明，但如果专科医生为其介绍的家庭医生（GP）写诊断证明，病人则可通过家庭医生得到专科医生的诊断报告。

张律师说，旅游保险或探亲保险的宗旨都是为了救急。一旦病人经过紧急抢救病症得到稳定后，应立即回国进行彻底治疗。被保人指望通过旅游保险的购买而使其病症得到彻底治疗是不现实的。

MacInnis在email中解释说，事先批准并不意味着保险公司做出了理赔决定。当最初诊断认为申报者所患疾病为紧急病症，所以ETFS对申请做出了 事先批准（pre-approval）,后医生诊断认为所存在的实在可能性（real possibility）为非紧急病症，故不能做出立即理赔的决定。

那么仅仅根据所谓的"实在可能"的医生观点，保险公司就做出不予理赔或推迟理赔的决定是否过于草率呢？如果患者的病情在很大程度上存在着不经立即治疗/手术就会出现不可挽回的永久性损伤，而导致失明的可能，保险公司有没有法律上的责任？

张律师说，保险公司完全按照合同履行条款。从保险条款来看，的确将收集医生证明，诊断等信息的责任推到受保人身上。这一点实际上也符合常理，如果患者不去积极配合，看医生，保险公司便无从施展，也无法做出理赔决定。

因此，张律师说，如果患者认为病症非常紧急，为避免眼睛永久性的损伤，应该寻求其他医生的意见。如果医生建议，患者不经过立即治疗/手术，便有长久性失明的危险，那么作为受保人，则应将医生的观点立即正式通知保险公司。

张律师说，保险公司也有责任向受保人及时提供咨询其他医生的建议，或向受保人提供由保险公司支付诊断费的医生。

候小姐说，整个过程中，她疲于与保险公司打交道，并未寻求其他医生的诊断及预测。她说，保险公司不同的经办人告诉她可以为她提供保险公司指定的医生进行诊断，但都没有落实。

MacInnis在email中并没有指出保险公司提供了这类服务，但的确在采访中告诉我，候小姐应在治疗医生休假的情况下，自己找其他医生进行诊断。

张律师说，他认为这个索赔案件的本身主要在于确定受保人的病症是否为已患疾病。至于病症则是确诊的-视网膜脱落。

如何申报

侯小姐的保险经纪人Vicky Zhang告诉我，保险的申报过程一般为先得到保险公司的事先批准（pre-approval），然后在手术后再申请保险公司的索赔。在她经手申办的保险索赔案件中，保险公司的“付款保证”多数是在手术后申请得到的。

MacInnis证实了Zhang的说法，即保险公司的付款保证多数是在手术后做出的。她并再次强调，由于申报人多数情况下在紧急病症状态下申报索赔，保 险公司在很短时间内无法作出付款保证。侯小姐在手术之前中，要求保险公司出具付款保证，保险公司无法满足这一要求，因此当保险公司将这一决定告诉侯小姐 时，她选择取消手术的决定。

她的email说，如果是紧急病症，受保人应立即接受手术治疗。保险公司只能负责管理受保人的保单，无法作出如何为病人治病的决定。

法庭论战

张律师说，法庭程序是非常耗时（需几个星期至几个月的时间），并耗资的。对于一份保额只有$10,000元的保单，上庭首先要考虑的因素当然是是否值得。

但如果侯小姐母亲的眼病由于耽误经诊断无法治愈，造成终身无法挽回的失明，她的选择之一便是通过法庭寻求补偿。

张律师说，眼睛失明的损失当然超过$10,000元的保险索赔额上限，其损失是无法简单估计出来的。但保险公司在应诉时，也会提出证词以证明其行为完全符合条款，因此对所造成的损失完全没有责任...

在这种情况下，张律师建议受保人应立即找有经验的保险法律师咨询。律师在调查过程中要了解发病因素，时间，是否立即联系保险公司，是否有医生证明关于是否是紧急病症或已患疾病，以及保险公司如何对医生意见做出反馈等等。

张律师和MacInnis都表示，保险经纪人应为客户解释保险条款。张律师建议所有购买旅游保险的受保人，在购买探亲保险后，仔细读清保险条款，并在急症 出现时，及时并主动向保险公司提供一些医疗信息，比如，其家庭医生姓名，联系电话等,并收集医生有关是否急需手术的观点，或该病症是否为已存在病症的诊 断，并及时交给保险公司，以避免不能挽回的现象出现。

侯小姐的经历给我们一个启示，那就是作为投保人，我们的责任主要是负责我们的健康，医疗及治疗，当然这也包括在一定的条件下预先支付有关费用。保险公司为 了确保理陪申请是否符合规定，完全有可能不能在投保人的要求期限内做出令投保人满意的答复。如果这种情形出现，则投保人应该判断采取何种方式对自己的健康 和医疗最为有利。假如需要治疗的急症，保险公司的拖延不应成为你放弃治疗的理由。较为合理的做法或许应该现遵医嘱进行治疗，然后配合保险公司进行理赔。

侯小姐索赔经历的另一个启示时，购买了保险并不意味着财务应急支出款就不必准备。当碰上手术不等人，而保险公司上未能及时做出答复的情形时，随时可以拿出 这笔应急款便成了保护我们健康的重要前提之一。保险公司不会成为我们的贷款人，它不会在未做出决定前先保证付款。明白我们的责任就能更好地保护我们的健康 与利益。

(来源：大中报 南 茜)