Mar 1st, 2006, 09:56
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一份特殊而又普通的病历
住 院 病 志 吉林省人民医院 住院号 020088 入院日期 1984年7月8日7：30时 科 别 外3 出院日期 1984年7月18日8 时 收容住院医生姓名 周康权 住院日期 10 疾病转归 pc(-) sm(-) ???(-) 痊愈 患者姓名 李宏志 男 年龄 31 民族 汉 工作单位 市粮油公司 现住所 建设广场 入院初步诊断 急性兰尾炎 进入何科病房 外3 科 4 室 4 床 入病房时间 8 日 7 时30 分 值班护士 （签章） 确定诊断 ： 1、主要疾病 急性化脓性兰尾炎 手术情况： 手术名称 兰尾切除术 切口种类 及愈合等级 Ⅱ/甲 局麻 主治医生 （签章） （以下是李宏志住院病历，共计5页） 姓名 李宏志 病志号 206884 1页 检 查 所 见 及 处 置 住 院 病 历 姓名： 李宏志 职业： 工人 性别： 男 住址：建设广场 年令： 31岁 入院日期：84― 7― 8 婚姻： 已婚 病史陈述者：本人 主诉： 全腹钝疼二周 ，近一日来加剧: 现病史：二周来脐周围钝疼不适，自认为饮食不节，未注意，未治疗，昨天晚始，腹痛加剧，阵发性绞痛，排便一次，为正常便 ，无脓血，无恶心呕吐，不发烧，既往无腹痛病史，尿呈深茶色 ； 既往史： 无特殊疾病可考 个人史： 无特殊流行病史 体 格 检 查 Bp: 120/80 mmHg . p 72次/分 kt 360C 一般状况： 神清语明，表情痛苦，辗转不安，无皮疹，巩膜及皮肤无黄染； 头部： 头颅大小 形状如常，发黑 无脱落，眼睑无浮肿，眼球运动灵活，瞳孔同园等大，耳无流脓，鼻无流涕 唇干，齿无脱落； 颈部： 气管居中，甲状腺不肿大； 胸部： 胸廓对称，呼吸运动均匀，肺肝界於右侧锁骨中线第六肋间，心界不扩大，心音纯，律正，心率76次/分；两肺清音； 腹部： 见外科情况； 肛门，生殖器 无异常； 姓名：李宏志 病志号 206884 2页 检 查 所 见 及 处 置 脊柱及四肢，脊柱生理弯曲如常，活动自如，关节无粗肿； 神经系统： 生理反射存在，未引出病理反射； 外科情况： 腹部平坦，无明显肌紧张，右下腹部压痛（+），反跳痛（+）无包块，肝脾未触及，肠音良； Imp急性兰尾炎 医生签章 姓名 李宏志 病志号：206884 3页 检 查 所 见 及 处 置 首 次 病 程 记 录 李宏志， 男 31岁 於84― 7― 8日入院，因腹部钝疼2周，昨天晚始，脐周围腹痛加剧，恶心，不呕吐，今晨排便一次，为正常便，尿色深，既往无腹疼史。检查：BP120/80mmHg p 76次/分 kt 38.8 0 c, .神清语明，辗转不安，心肺无异常，腹部平坦，无明显肌紧张，右下腹部压痛（+） 反跳痛（+） Romberg’s 征状 ，无包块，肝脾不大，肠音良。WBC 17000/mm3，杆状3%，分叶70% 入院诊断：急性兰尾炎。处理：手术治疗。 医生签章 7月8日 病人于今日下午在局麻下行兰尾切除术。术中可见兰尾及h盲部明显充血水肿。兰尾长约10cm,粗1cm，兰尾末端二分之一呈平性肿大 ，粗约1.5cm，呈紫红色，系膜肥厚，轻度粘连。分出粘连后，提出兰尾，分段钳夹切断，结扎兰尾系膜，常规切除兰尾。术中经过平顺，出血不多。术后安返病房。 医生： 赵永瑞 姓名 李宏志 病志号 206884 4页 检 查 所 见 及 处 置 7月10日 病人术后第三天 T: 37.10C， 排气， 已下地活动 一般情况良好，心肺无异常，腹平软，切口部微压痛。 今日改为 全流食 医生签章 7月11日 今日查看伤口，微红，外敷 酒精纱布 继续肌注 消炎药 医生签章 7月13日 病人一般情况良 查 心肺无异常 腹平软，切口微红，无波动，无渗出 继续外敷 酒精纱布 改为普食 医生签章 7月17日 今日拆线， 切口 一期愈合， 明日可出院， 孙大夫拆线 检 查 所 见 及 处 置 出 院 小 结 李宏志 男 31岁 入院日： 84、7、8、 出院日： 84、7、18、 入院诊断: 急性兰尾炎 出院诊断： 急性化脓性兰尾炎 治疗经过：腹痛二周，加重一天，恶心呕吐，无腹泻，无粘液血便，心肺无？变，腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，急诊手术，切除兰尾。术中见兰尾充血、水肿，紫红色，顺行切除兰尾。术中术后经过顺利。切口九天拆线，一期愈合。痊愈出院。 出院注意事项： 1、全休贰周 2、注意饮食。 |
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